¿Qué debe contener un Expediente Clínico?

¿Qué es un expediente clínico?

Un expediente clínico, también conocido como historia clínica, es el documento que reúne toda la información médica de un paciente. Conforme a la NOM-004-SSA3-2012, debe contener elementos específicos.

Elementos obligatorios

Información del paciente

• Nombre completo
• Fecha de nacimiento
• Dirección y teléfono
• Contacto de emergencia

Historial médico

• Enfermedades anteriores
• Lesiones y cirugías previas
• Hospitalizaciones anteriores
• Antecedentes familiares relevantes

Medicamentos y alergias

• Medicamentos actuales con dosis y frecuencia
• Alergias conocidas a medicamentos o sustancias

Notas del examen físico

• Presión arterial y frecuencia cardíaca
• Temperatura y saturación de oxígeno
• Hallazgos relevantes por sistemas

Diagnósticos y tratamiento

• Diagnósticos principales y secundarios
• Tratamientos anteriores, actuales y planes futuros
• Notas de evolución

Resultados de estudios

• Análisis de sangre y laboratorio
• Radiografías y estudios de imagen
• Resonancias magnéticas

Comunicaciones y consultas

• Comunicación con el médico
• Consultas con otros especialistas
• Referencias y contrarreferencias

SaludTotal: Todo incluido

SaludTotal integra todos estos elementos en un solo sistema, además de:

• Agenda médica integrada
• Acceso para asistente con permisos diferenciados
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